Η πάθηση είναι συχνή (περίπου 800.000 ασθενείς υπάρχουν σήμερα στη χώρα μας) και διαρκώς αυξάνει με προφανείς συνέπειες στην υγεία και την οικονομία της κοινωνίας. Αυτά τα δεδομένα έχουν οδηγήσει σε εκτεταμένη έρευνα της παθογένειάς της με τελικό στόχο την αποτελεσματική της αντιμετώπιση.

Φυσιολογική ρύθμιση γλυκόζης

Φυσιολογικά, οι στάθμες γλυκόζης στο αίμα παραμένουν σχετικά σταθερές τόσο σε συνθήκες νηστείας όσο και μετά το γεύμα, γεγονός που εξασφαλίζει την απαραίτητη παροχή γλυκόζης σε σημαντικά όργανα, όπως π.χ. ο εγκέφαλος και οι νεφροί που τη χρησιμοποιούν ως αποκλειστικό καύσιμο.

Ετσι, επί νηστείας, το σάκχαρο στο αίμα δεν πέφτει, καθώς εξέρχεται γλυκόζη από το ήπαρ (στο οποίο είναι αποθηκευμένη υπό μορφή γλυκογόνου) για να καλύψει το κενό.

Αντίστοιχα, μετά ένα γεύμα, το σάκχαρο του αίματος δεν ανεβαίνει υπερβολικά, καθώς εκκρίνεται ινσουλίνη από τα β-κύτταρα του παγκρεατικού νησιδίου, που με τη δράση της το επαναφέρει.

Η ινσουλίνη δρα αφ’ ενός στο ήπαρ, αναστέλλοντας την έξοδο γλυκόζης και αφ’ ετέρου στους περιφερικούς ιστούς (μυϊκός και λιπώδης) όπου προάγει την είσοδο γλυκόζης στα κύτταρά τους, είτε για οξείδωση είτε για αποθήκευση.

Οταν αυτός ο ρόλος της ινσουλίνης δεν ασκείται επαρκώς (είτε από αδυναμία έκκρισής της είτε από μειονεκτική της δράση) προκύπτει αύξηση του σακχάρου στο αίμα και εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη.

Διάγνωση

Ο σακχαρώδης διαβήτης τεκμηριώνεται από στάθμες γλυκόζης νηστείας >126mg, επί νηστείας ή >200mg τυχαία. Σάκχαρα νηστείας 100-125 mg % απαιτούν δοκιμασία ανοχής γλυκόζης για διευκρίνιση. Η πρόσφατη ενσωμάτωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c (δείκτη ρύθμισης του σακχάρου στο τελευταίο τρίμηνο) στη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη όταν είναι >6,5% απαιτεί προσοχή.

Μεγάλη διακύμανση τιμών μεταξύ μεθόδων και εργαστηρίων και αδυναμία εφαρμογής της σε ποικίλες καταστάσεις (αναιμία, κύηση, νεφρική έκπτωση κ.ά.) την καθιστούν λιγότερο σημαντικό δείκτη διάγνωσης.

Ταξινόμηση σακχαρώδους διαβήτη

Ο ιδιοπαθής σακχαρώδης διαβήτης διακρίνεται σε δύο κυρίως τύπους:

1) Ο τύπος I, που συνιστά λιγότερο από το 5-10% περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη, παρουσιάζεται σε νεαρή ηλικία, προκαλείται από αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρεατικού νησιδίου. Εκδηλώνεται με υψηλές στάθμες σακχάρου στο αίμα και οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν «διαβητική οξέωση» καθώς τα περιφερικά κύτταρα στα οποία δεν εισέρχεται γλυκόζη, λόγω της έλλειψης ινσουλίνης, χρησιμοποιούν ως πηγή ενέργειας την οξείδωση λιπών.

2) Ο τύπος II αφορά την πλειονότητα των περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη και συνήθως παρουσιάζεται στη μέση ηλικία. Στον σακχαρώδη διαβήτη II παράγεται ινσουλίνη, παρουσιάζονται όμως προβλήματα τόσο στην έκκριση (σχετική ένδεια) όσο και στη δράση της (ανεπαρκεί δηλαδή τόσο στο να αναστείλει την έξοδο γλυκόζης από το ήπαρ όσο και στο να προαγάγει την κατανάλωση γλυκόζης στους περιφερικούς ιστούς). Η ανεπάρκεια αυτή ονομάζεται ινσουλινική αντοχή. Αποτέλεσμα είναι η υπεργλυχαιμία (που επιτείνει περαιτέρω την υπάρχουσα ινσουλινική αντοχή). Ο σακχαρώδης διαβήτης ΙΙ συχνά (90%) συνοδεύεται από παχυσαρκία και σε αρκετές περιπτώσεις από δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, υπερουριχαιμία και άλλες αθηρωματογόνες καταστάσεις που μαζί αναφέρονται ως «μεταβολικό σύνδρομο».

Περί παθογένειας σακχαρώδους διαβήτη

Για μεν τον σακχαρώδη διαβήτη I, έχουν ήδη προσδιοριστεί τα γενετικά στοιχεία που προδιαθέτουν σ’ αυτόν όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες που πυροδοτούν την έναρξή του (τροφές όπως π.χ. το γάλα, ιοί όπως π.χ. Coksakie και άλλα) και έχουν γίνει νοητές οι μοριακές λεπτομέρειες της αυτοανοσίας που καταστρέφει τα β-κύτταρα του νησιδίου.

Για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου II φαίνεται ότι η ινσουλινική αντοχή είναι αναγκαία αλλά όχι ικανή συνθήκη για ανάπτυξη υπεργλυχαιμίας. Για να εκδηλωθεί ο σακχαρώδης διαβήτης, πλην της ινσουλινικής αντοχής, απαιτείται ένα επιπλέον «μειονέκτημα» στην εκκριτική δυνατότητα του β-κυττάρου να αντιρροπήσει την ινσουλινική αντοχή. Μοριακή ανάλυση τόσο της ινσουλινικής έκκρισης όσο και της δράσης έχει προσφέρει ικανή κατανόηση των ανεπαρκειών τους στον σακχαρώδη διαβήτη.

Πέραν των β-παγκρεατονησιδιακών κυττάρων, των ηπατικών και των μυϊκών κυττάρων που εμπλέκονται στην παθογένεια του σακχαρώδους διαβήτη, βρέθηκε (στα τελευταία 20 χρόνια) ότι και άλλα κύτταρα συμμετέχουν ως εξής:

1) α-κύτταρα του παγκρεατικού νησιδίου. Παράγουν γλυκαγόνη, ορμόνη που ανταγωνιζόμενη την ινσουλίνη προάγει την έξοδο γλυκόζης από το ήπαρ. Φαίνεται ότι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη υπερπαράγουν γλυκαγόνη.

2) Λιποκύτταρα. Βρέθηκε ότι εκτός από το να αποθηκεύουν λίπος, παράγουν ένα σύνολο ορμονών, που είτε συνεισφέρουν θετικά (π.χ. αδιπονεκτίνη) είτε αρνητικά (π.χ. TNF-α, ρεζιστίνη) στη δράση της ινσουλίνης. Συχνά οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη II παρουσιάζουν σπλαχνική παχυσαρκία που χαρακτηρίζεται από παραγωγή ορμονών που κατ’ εξοχήν προάγουν την ινσουλινική αντοχή.

3) Ενδοκρινικά κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα, που παράγουν ορμόνες που διεγείρουν την έκκριση ινσουλίνης στο πάγκρεας (ινκριτίνες, όπως π.χ. GLP-1). Συχνά οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχουν σχετική ανεπάρκεια σ’ αυτό το σύστημα.

4) Κύτταρα του νεφρού, που ρυθμίζουν τα ποσά γλυκόζης που απεκκρίνονται στα ούρα. Συχνά οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη υστερούν ως προς αυτή τη δυνατότητα.

5) Κύτταρα του εγκεφάλου. Ο υποθάλαμος λαμβάνει σήματα από τον φλοιό (εικόνες, οσμές κ.λπ.), από τον ιππόκαμπο (μνήμη), από τα κέντρα ηδονής (αμυγδαλοειδής πυρήνας). Παράλληλα σήματα της περιφέρειας όπως η ινσουλίνη (πάγκρεας) και η λεπτίνη (λίπος) φτάνουν εκεί, για να πληροφορήσουν για τον μεταβολισμό της γλυκόζης και τη λιποαποθήκευση. Ετσι, ενεργοποιούν διαθέσεις (όρεξη-κορεσμός) και συμπεριφορές (π.χ. προς απόκτηση τροφής ή για άσκηση) και οδηγίες του υποθάλαμου για ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης σε ήπαρ και μυς, δράση που ασκείται μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου. Ηδη, έχουν εντοπιστεί γονίδια που φαίνεται να ευθύνονται για την παχυσαρκία και τον σακχαρώδη διαβήτη και έχει βρεθεί «αντοχή» εκεί, στη δράση της λεπτίνης και της ινσουλίνης. Ετσι, ο υποθάλαμος αποτελεί θεραπευτικό στόχο για την αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη και αναμένονται θετικά αποτελέσματα στο άμεσο μέλλον.

Αρχές θεραπείας σακχαρώδους διαβήτη

1) Συντονισμός προσπαθειών ασθενούς (και των οικείων του) και του αρμόδιου ιατρού (ενδοκρινολόγου ή παθολόγου/παιδίατρου με εξειδίκευση στον σακχαρώδη διαβήτη) αλλά και άλλων ειδικοτήτων (καρδιολόγων, νευρολόγων, οδοντιάτρων, διαιτολόγων, ψυχολόγων κ.ά.) όταν απαιτείται.

2) Εκπαίδευση του διαβητικού στην αντίληψη της νόσου του, στον αυτοέλεγχό του με μετρήσεις σακχάρου και στην παρακολούθηση ενός τρόπου ζωής με διαιτητικούς κανόνες, γυμναστική, τακτικές ιατρικές επισκέψεις (ανά 3-6 μήνες για σακχαρώδη διαβήτη II, συχνότερα για σακχαρώδη διαβήτη I) και εγρήγορσή του για υπογλυκαιμία και υπεργλυχαιμία.

3) Για τον σακχαρώδη διαβήτη I, κλειδί είναι η χορήγηση ινσουλίνης σε διάφορες μορφές και σχήματα σε συνδυασμό με διαιτητικούς κανόνες. Ανοσοπαρεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις νησιδίων ή β-κυττάρων ή αρχέγονων κυττάρων μετά μοριακή τροποποίηση είναι μόνο μερικές από τις εκτεταμένες ερευνητικές προσπάθειες που δεν έχουν ακόμη γενικευμένη εφαρμογή στην κλινική πράξη.

4) Για τον σακχαρώδη διαβήτη II ακρογωνιαίοι θεραπευτικοί λίθοι παραμένουν η δίαιτα και η άσκηση.

Η δίαιτα πρέπει να έχει τις εξής αρχές:

α) Λιγότερες θερμίδες ώστε το συνήθως αυξημένο βάρος προοδευτικά να μειώνεται. Σημειώνεται ότι απώλεια του 5% του σωματικού βάρους ενός παχύσαρκου με σακχαρώδη διαβήτη αντιστρέφει το 80% του μεταβολικού προβλήματος.

β) Κατανομή σε πολλά (ανά 3 ώρες) και μικρά γεύματα.

γ) Σύσταση από 50% υδατάνθρακες, 20% πρωτεΐνη, 30% λίπος.

δ) Αφθονες φυτικές ίνες.

ε) Αποφυγή ζάχαρης και γλυκών και περιορισμό οινοπνεύματος και άλατος.

Η άσκηση πρέπει να είναι ιδεωδώς καθημερινή (π.χ. περπάτημα 4 χλμ./ώρα ισοδυναμεί με αρκετές μονάδες ινσουλίνης).

5) Η αλλαγή τρόπου ζωής, π.χ. διακοπή καπνίσματος, αύξηση δραστηριότητας, έλεγχος του άγχους, είναι εξαιρετικά σημαντική. Επίσης πρέπει να υπάρχει μέριμνα για αντιμετώπιση συνυπαρχουσών καταστάσεων (υπέρτασης, χοληστερίνης, καρδιοπάθειας κ.ά.).

Τα διαθέσιμα φάρμακα για τον σακχαρώδη διαβήτη II είναι πλέον πολλά και ποικίλα. Δεν πρέπει όμως να υποκαθιστούν τη δίαιτα και την άσκηση αλλά να τις συμπληρώνουν.

Δρουν:

  • Στην αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης (π.χ. σουλφονυλουρίες)
  • Στην αντιστροφή της ινσουλινικής αντοχής (π.χ. μετφορμίνη, γλιταζόνες)
  • Στη μείωση της εντερικής απορρόφησης των υδατανθράκων (π.χ. ακαρβόζη)
  • Στην ενίσχυση της έκκρισης ινσουλίνης (π.χ. πολλαπλασιαστές της δράσης GLP-1 και ανάλογά του)
  • Γλυκοζουρητικοί παράγοντες που αυξάνουν την απέκκριση γλυκόζης στα ούρα

Επίσης χορηγούνται ποικίλα σχήματα ινσουλίνης που συμπληρώνουν τα προηγούμενα μέσα ή τα υποκαθιστούν όταν χρειάζεται.

Πρόσφατη θεραπευτική τάση αποτελεί η γρήγορη έναρξη της θεραπευτικής αγωγής και ει δυνατόν με συνδυασμό φαρμακευτικών μέσων που στοχεύουν σε διαφορετικά παθογενετικά. Ετσι εξασφαλίζεται η μεγαλύτερη επιβίωση του β-κυττάρου και η αποφυγή των επιπλοκών.

Εν κατακλείδι, όσο περισσότερο κατανοούμε την παθογένεια του σακχαρώδους διαβήτη τόσο μεγαλύτερη είναι η δυνατότητα ανάπτυξης αποτελεσματικών θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Η έρευνα της παθογένειας του σακχαρώδους διαβήτη στα τελευταία 50 χρόνια είναι μεγαλύτερη από την έρευνα σε κάθε άλλο ιατρικό τομέα και υπάρχουν βάσιμες ελπίδες μας ότι στο σχετικά εγγύς μέλλον η μάστιγα «σακχαρώδης διαβήτης» θα τιθασευθεί.

*αν. καθηγητής ΔΠΘ, ενδοκρινολόγος και παθολόγος/διαβητολόγος, P, D, F Yale Univ. (USA) & McGill Univ. (Canada), σύμβουλος Ωνάσειου Καρδιοχερουργικού Κέντρου

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *